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Ebola. Primo caso di Ebola negli USA e assenza di farmaci adeguati

 Primo caso di Ebola negli USA 
... e Bloomberg che fa da Cassandra
(articolo precedente su Ebola ---> "Ebola può mutare in 'peggio'? ")
Secondo le notizie disponibili il paziente "zero" è un liberiano, arrivato da pochi giorni negli USA dopo uno scalo a Bruxelles. I sintomi sono comparsi quattro giorni dopo il suo arrivo a Dallas. Sembra che un ci sia stato un problema nel riconoscimento tempestivo dei sintomi della malattia dato che il paziente afferma di essersi recato due volta al pronto soccorso e di essere stato trattato la prima volta mediante semplici antibiotici. Se questa circostanza fosse confermata il numero di potenziali contagiati aumenterebbe considerevolmente.
(per la ricostruzione dettagliata fare riferimento al successivo articolo sul blog ---> QUI)
Courtesy of CDC
In base a quanto riportato sul sito dell'OMS/WHO, l'infettività del virus Ebola è quasi nulla durante il periodo di incubazione, asintomatico e di durata compresa tra 2 giorni e 21 giorni. Dal momento della comparsa dei sintomi è però necessario ricorrere a misure contenitive per prevenire la diffusione.
Questo rende verosimile il fatto che il soggetto abbia contratto la malattia pochi giorni prima di imbarcarsi e che l'assenza di sintomi abbia permesso di sfuggire al controllo che le stesse compagnie aeree applicano prima di imbarcare i passeggeri.


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Dire quindi che la copertina del numero di questa settimana di Bloomberg Businessweek sia stata profetica è riduttivo.
L'immagine della copertina del magazine è inquietante(la frase "Ebola sta arrivando" appare come scritta con il sangue su un muro) e allo stesso tempo molto interessante per il sottotitolo "quante occasioni mancate per fermare l'epidemia sul nascere" su cui discuteremo di seguito

Io avrei preferito "la globalizzazione dei trasporti comporta un rischio amplificato di diffusione di malattie" in quanto più appropriato. Perché il punto centrale è che se perfino ad una frontiera controllata come quella americana sfugge il transito di un potenziale portatore (e in questo periodo deve essere considerato tale chiunque provenga da zone ad alto rischio) cosa dobbiamo temere noi che dell'assenza dei controlli frontalieri (siano essi via terra, aerei o con sbarchi fuori controllo) siamo i campioni?
il caso della cinquantina di algerini scomparsi (notizia di oggi) subito dopo l'arrivo a Fiumicino prima del controllo passaporti la dice lunga sulla qualità dei controlli. Riuscire a scomparire da un aeroporto blindato come quello di Fiumicino (dati un nefasto trascorso) dovrebbe essere impossibile per una persona, figuriamoci per molti.
 Finora in Italia abbiamo avuto solo falsi allarmi ma non c'è ragione alcuna per cui dovremmo stupirci se un caso sospetto si dimostrasse alla fine vero. Non siamo né immuni né geograficamente meglio protetti di un paese d'oltreoceano. Forse il vero quesito  è se si stia veramente monitorando il territorio oppure se l'attitudine mediterranea dell'aspettare che qualcosa accada stia avendo la meglio. L'assenza di analisi degne di nota sui nostri media (la cui parola d'ordine è "non approfondire") rende inutile commentare giornali italiani.

Meglio allora analizzare il contenuto dell'articolo apparso su Bloomberg Businessweek, pochi giorni prima del caso oggi in cronaca.

La domanda centrale che si pone l'autore dell'articolo è se la produzione "preventiva" di farmaci contro Ebola avrebbe risolto il problema. Questi i punti salienti:
  • la diffusione di Ebola in Africa occidentale è senza precedenti e non solo da un punto di vista quantitativo. I focolai sporadici (e autolimitanti come ho descritto in precedenti articoli) sono storicamente noti ma sempre localizzati in prossimità delle foreste della  Repubblica Democratica del Congo, quindi in Africa centrale, un migliaio di chilometri dall'attuale epidemia .
  • I sintomi iniziali (febbre, vomito e dolori muscolari) possono essere confusi con quelli di altre malattie endemiche nella zona come ad esempio la malaria. Purtroppo a differenza di queste malattie, la progressione di Ebola è rapida e nel 90% dei casi fatale. Non si convive con Ebola: o si guarisce o si muore in pochi giorni.
  • Il passaggio da casi sporadici ad epidemie locali si è accompagnato ad un fenomeno che ha amplificato la portata dell'epidemia. Quando, a causa dell'aumentata casistica, cominciarono ad arrivare gli operatori sanitari internazionali, protetti da tute protettive, per portare via i pazienti dai villaggi e metterli in strutture adeguate, sempre locali, alcuni membri della famiglia si convinsero che i loro parenti stavano morendo proprio perché i pazienti erano stati portati in ospedale. Per le persone comuni la malattia appariva solo come una forma più grave della malaria a cui erano abituati e con cui, sapevano per esperienza, si poteva convivere. L'associazione mentale "tute+ospedali= morte" cominciò quindi a radicarsi con la conseguenza che i nuovi casi (e le persone entrate in contatto con loro) non solo non venivano più comunicati alle autorità, ma molti operatori sanitari cominciarono ad essere minacciati. Non bastasse questo effetto, anche molti operatori sanitari locali presi dallo spavento cominciarono a disertare il posto di lavoro trasportando l'epidemia nelle loro famiglie spesso molto distanti dal loro luogo di lavoro.
  • Il caso di cui ho parlato la volta precedente (QUI) circa la modalità con cui avvenne il passaggio della malattia tra Guinea e Sierra Leone è emblematico. L'epidemia è stata importata in Sierra Leone (in cui prima era assente) insieme al rientro a casa di persone recatesi al funerale di un congiunto morto di Ebola in Guinea.
In grassetto i casi di Ebola in Africa in un mese. Il tratteggio mostra la previsione sulla diffusione
casi effettivi e previsioni (credit: americaninfomaps / BCH / healthmap.org)

Questo non sminuisce, anzi è una prova di dedizione, gli sforzi compiuti da gran parte del personale sanitario locale e internazionale (come Médecins Sans Frontières), che pur in condizioni difficili se non ostili hanno lavorato per arginare il più possibile l'epidemia.
Altri dati che emergono dall'articolo:
  • Al momento i governi stranieri hanno finora promesso circa un terzo dei 988 milioni di dollari necessari secondo le Nazioni Unite per combattere l'epidemia.
  • Il 16 settembre, l'amministrazione Obama ha annunciato l'intenzione di inviare 3 mila militari per assistere e garantire il trasporto e la distribuzione di attrezzature e forniture mediche. Gli americani saranno anche i responsabili della costruzione di centri di trattamento e di ambulatori locali nella regione.
La domanda che si pone l'articolista è se si sarebbe potuto bloccare sul nascere la diffusione di Ebola qualora si fosse lavorato per tempo per accumulare sufficienti scorte del farmaco ZMapp. Domanda lecita ma la cui risposta è ben lontana dalle certezze che sembra avere  l'autore.
Prima di tutto perché ci sono ancora dubbi su quanto questo farmaco sia non solo efficace ma anche tollerato dato che mancano in toto studi clinici a riguardo.
 Lo ZMapp è stato finora somministrato per "emergenza" solo a due esseri umani, due lavoratori americani infettatisi mentre erano in Africa. I due sembrano avere risposto positivamente alla terapia ma non è chiaro quanta parte della guarigione sia dovuta in effetti allo ZMapp. E' vero che il farmaco ha mostrato ottime capacità di prevenire la morte, ma tutti i dati sono stati ottenuti su scimmie.
Ciascuno stato nazionale "sviluppato" ha investito in studi legati alla protezione da armi biologiche. Fino all'inizio degli anni '90 si pensò a questa eventualità come ad un residuo del passato ma già dalla seconda metà degli anni '90 si capì che era il caso di rimettere mano a questi programmi. Prima le stragi nel Kurdistan iraqeno e poi quella perpetrata da fanatici religiosi nella metropolitana di Tokyo nel 1995, convinsero gli USA ad aumentare il budget dedicato, che attualmente drena 1,12 miliardi di dollari all'anno. 
All'interno della lista dei potenziali pericoli contro cui difendersi fu verosimilmente inserito (la lista è secretata per ovvi motivi ma il giornalista ne è sicuro) anche Ebola a causa di due precedenti inquietanti: l'URSS prima della caduta aveva attivato un programma "Ebola" (e quindi il virus poteva essere stato ceduto a terzi dopo il crollo sovietico); la setta Aum Shinrikyo (quella responsabile della strage con il gas Sarin a Tokyo) aveva inviato nel 1993 medici della setta nella Repubblica Democratica del Congo in una missione per ottenere un campione di Ebola.  La missione non ebbe successo ma queste informazioni aumentarono il livello di allarme.
L'allarme Ebola venne messo in secondo piano perché un pericolo concreto si impose; quello reale legato agli attentati con l'antrace nei primi anni 2000e che dirottarono le risorse in altra direzione.

Abbiamo visto in alcuni articoli precedenti che il costo base per arrivare alla approvazione di un farmaco (per malattie "vere" non potenziali) è ingente. Se poi la scelta è di investire per un farmaco/vaccino che si spera di NON dovere utilizzare mai allora sorgono i problemi pratici: solo uno stato potrebbe prendere la decisione di stanziare un budget miliardario per qualcosa di "non utilizzabile" ma questo stato ha risorse che per definizione sono limitate. Decidere di allocare i finanziamenti a scapito di altre malattie per qualcosa non solo di potenziale ma circoscrivibile con altri mezzi ben più efficaci è una scelta che incontrerebbe da subito un fuoco di obiezioni più che motivate.

I soldi di cui il Pentagono ha potuto disporre per questi programmi di difesa (in quanto responsabile della sicurezza nazionale) sono stati sufficienti solo per supportare la ricerca e sviluppo (lo ZMapp nasce appunto da finanziamenti in tal senso) ma non per l'iter che porta all'autorizzazione del farmaco (vedere i costi connessi QUI) e tanto meno per la produzione su larga scala. 
Per ovviare ai limiti del budget della Difesa, venne creato qualche anno fa il Biomedical Advanced Research and Development Authority (Barda) che essendo un'agenzia civile, poteva godere di corsie preferenziali e, nelle aspettative, doveva appunto "accompagnare" l'uscita di farmaci strategici  dal laboratorio agli studi clinici e infine alla produzione.
All'inizio Barda fu sottofinanziato sempre per motivi di budget. Il finanziamento ricevuto pari a circa 100 milioni di dollari era chiaramente insufficiente.
100 milioni di dollari possono sembrare molti ma sono un niente rispetto al miliardo di dollari che ciascuna azienda farmaceutica DEVE spendere per un farmaco classico nel percorso che porta all'autorizzazione al commercio. Sempre che venga approvato ...
 I soldi mancanti (900 milioni) vennero formalmente resi disponibili da Bush Jr negli ultimi mesi del suo mandato ma non vennero confermati dalla nuova amministrazione a causa sia della crisi economica in atto che per il dilagare dell'epidemia di SARS: emergenze reali vs emergenze teoriche.

Quindi in un certo senso è scorretto dire che si è sottovalutata la minaccia.
La cosa è ancora più chiara se si affronta il problema da un'altra prospettiva con la domanda "quali altri vaccini antivirali e farmaci dovrebbero essere finanziati e prodotti in vista di un nuovo rischio epidemico?"

Questa  è una domanda a cui è difficile rispondere dato nuovi virus vengono scoperti ogni mese e che microorganismi oggi di "nicchia" e non centrali per la nostra salute potrebbero in opportune condizioni essere la causa di pandemie.
I virus influenzali classici sono in cima alla lista degli obiettivi per un nuovo vaccino/farmaco, dato che il numero di infettabili è pressoché la totalità dei soggetti. Ma oltre a questi dovremmo considerare anche SARS e MERS, coronavirus, virus della Dengue, virus Chikungunya, Lassavirus e anche i virus Nipah e Hendra. E cito solo alcuni tra i virus che negli ultimi anni hanno mostrato di essere un pericolo vero e concreto.
Sviluppare vaccini e farmaci antivirali è costoso e in alcuni casi (Dengue, Chikungunya) avrebbe un senso immediato dato che ci sono già grossi mercati in grado di attirare l'interesse di grandi aziende farmaceutiche e agenzie no-profit. Intervento assolutamente necessario per sostenere i costi di sviluppo.
Ma che dire riguardo a virus che finora hanno generato infezioni assolutamente sporadiche sebbene letali? Come Ebola era fino a poche settimane fa oppure l'Hantavirus che fu causa di infezioni fatali tra i visitatori del parco di Yosemite (articolo precedente QUI)?
Avrebbe senso dirottare i soldi immediatamente utili per altro verso minacce solo potenziali?

Quindi prima di puntare il dito contro chi non ha fatto ciò che poteva essere fatto, sottolineiamo allora una dura verità ribadita da Obama anche negli ultimi giorni riguardo Siria e Iraq "quando c'è qualcosa da fare o per cui intervenire siamo sempre noi a doverci fare carico dei costi, umani e monetari". 
Tralasciando il caso della decrepita Europa rivelatasi incapace di azioni unitarie e di investimenti per la crescita, i grandi assenti sono le cosiddette potenze del BRIC, che sembrano interessate unicamente ad acquisire attività economiche e risorse all'estero e che pur godendo di una bilancia commerciale incredibilmente positiva (vedi la Cina) non hanno interessi a dirottare i flussi verso attività non remunerative.
Qualcosa su cui meditare

(articolo successivo sul tema - Ebola e calcolo del periodo di quarantena)

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Nota
Se i nuovi farmaci sono ancora in fase iniziale della sperimentazione, la speranza è di ripescare dal mare magnum dei farmaci già approvati (e quindi testati) per altre patologie quelli che potrebbero essere utili per il trattamento o la profilassi del virus Ebola.
Una tale possibilità non deve stupire ne dare adito a dietrologie. Molti sono gli esempi di molecole che a distanza di anni hanno mostrato effetti non attesi (benefici o negativi) per affezioni concomitanti: scoperta possibile solo grazie al fatto che milioni di persone nel mondo, ognuna con sue specifiche sanitarie e genetiche uniche, hanno messo "alla prova" un dato farmaco X. Tali osservazioni sono fondamentali in quanto 1) indicano le controindicazioni (chi non può prendere il farmaco) e 2) fanno ipotizzare che il farmaco X possa essere usato (ANCHE) nella patologia Y, spesso totalmente distinta da quella per cui era stato disegnato ed approvato. In altri casi (vedi il Viagra) la scoperta di funzionalità "inattese" avviene direttamente durante la sperimentazione clinica di quello doveva essere un farmaco "cardiaco" ma i cui effetti collaterali si rivelano utili per reindirizzare il farmaco a nuovi utenti con ben diverse necessità (vedi questo articolo e referenze a fondo pagina come esempi di quanto scritto ora).
Uno di questi farmaci potrebbe (teoricamente, dato che mancano studi adeguati) essere l'amiodarone un vecchio farmaco antiaritmico. Il motivo è la sua modalità di azione, l'inibizione endocitosi, coincide con la via usata dal virus Ebola per entrare nelle cellule; l'idea è quindi che un tale farmaco possa essere testato, in assenza di altri farmaci utili sui malati secondo la procedura nota come "uso compassionevole". Non si tratterebbe qui di usare una molecola sconosciuta e con effetti imprevedibili ma di un farmaco sicuro in quanto noto da almeno 40 anni. Il problema è che per ottenere dati utili e scremare le eventuali guarigioni "spontanee" da quelle indotte dal farmaco è necessario usare dei controlli, cioé soggetti trattati con il miglior trattamento a disposizione per questa malattia ... che non è chimico ma di mantenere l'idratazione e favorire la funzionalità renale mediante dialisi. 
L'ipotesi è stata pubblicata da un team tedesco sulla rivista J. of Antimicrob. Chemot.  --->QUI.


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Fonti
- Ebola is coming
   Bloomberg Businessweek, 24 settembre 2014
  Center for Disease Control
- Why Ebola Patients Are Rejecting Care
   New York Times, 27 luglio 2014
- Ebola Is Diagnosed in Texas, First Case Found in the U.S.
  New York Times, 30 ottobre 2014
- Dallas hospital diagnoses first patient with Ebola
  USA Today, 1 ottobre 2014

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