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Ebola in USA. La ricostruzione dettagliata di quanto avvenuto

 Primo caso di Ebola negli USA 
Cosa è successo e si poteva prevenire?
La copertina profetica di una settimana fa.
(Per la discussione dettagliata dell'articolo
presente sulla rivista, vedi in questo blog
---> "Primo caso di Ebola in USA") 
A poche ore dal primo caso di Ebola in USA le autorità hanno fornito una prima ma dettagliata ricostruzione sulle circostanze che spiegano come la malattia sia riuscita a varcare l'oceano. Per il resoconto dettagliato vedere il link a fondo pagina

  • Il paziente zero è Eric Duncan, un cittadino liberiano che quattro giorni prima di partire per gli USA accompagnò in ospedale la figlia incinta della sua padrona di casa, che manifestava gravi sintomi riconducibili a Ebola. La donna, il fratello e tre vicini di casa moriranno nei giorni successivi a causa della malattia. L'ospedale in cui venne portata era pieno di soggetti infetti.
  • Il 19 settembre, giorno della partenza Duncan passò i controlli dell'imbarco per prendere il volo diretto a Bruxelles, e successivamente la coincidenza per Washington. L'assenza di sintomi rese di fatto inutile il primo filtro, quello aeroportuale. Il visto per l'ingresso lo aveva ottenuto ben prima che l'epidemia esplodesse e fu concesso per andare a trovare il figlio che vive negli USA. Un fatto non secondario quello del visto dato che si stima che siano 13500 i visti rilasciati (non si conosce ancora quanti di questi siano ancora utilizzabili) negli ultimi mesi dalle ambasciate americane site nei paesi in cui l'epidemia di Ebola è manifesta (Sierra Leone, Guinea e Liberia).
  • I sintomi comparvero il 24 settembre, pochi giorni dopo essere arrivato a Dallas (e siamo a tre trasbordi aerei). 
  • Il 26 settembre Duncan si presentò in ospedale sottolineando ad una infermiera di essere da poco arrivato dalla Liberia. Nonostante questo venne dimesso dal pronto soccorso dopo prescrizione di terapia antibiotica. A quanto sembra i medici non erano stati informati della sua provenienza recente (esponendoli di fatto al virus). Si tratta di una chiara mancanza sia del personale paramedico che medico dato che i protocolli del CDC raccomandano al personale di chiedere esplicitamente se il soggetto abbia soggiornato in luoghi a rischio.
  • Nei successivi due giorni il soggetto incontrò altri familiari, tra cui cinque bambini che frequentano scuole diverse a Dallas. Il numero di contatti stimato nel periodo a rischio è intorno a 100.
  • Il 28 settembre, dato il continuo peggioramento delle condizioni, tornò al pronto soccorso in ambulanza con sintomi quali vomito. Questa volta fu immediatamente messo in quarantena e la procedura di emergenza attivata (comunicazione ad autorità e al CDC).
  • Il paziente ora è in condizioni serie ma stabili. E' cosciente ed in grado di interagire con il personale medico. Non è stato trattato con ZMapp in quanto le scorte sono esaurite.
  • Un team di investigatori del CDC venne inviato a Dallas il 1 ottobre per raccogliere informazioni dettagliate su tutte le persone venute in contatto con Duncan nella fase contagiosa.
  • Il personale dell'ambulanza è risultato negativo al test, ma per precauzione è stato posto in quella che viene definita "reverse isolation", a casa loro, per una durata non inferiore a 21 giorni. L'ambulanza usata è stata isolata dalle altre in attesa di bonifica totale.
  • Le autorità belghe e liberiane affermano che nessun rischio è occorso ai passeggeri che abbiano viaggiato con Duncan essendo egli al momento del viaggio asintomatico.
  • Ebola è tutto sommato un "buon" virus dato che il suo indice riproduttivo (R0), cioè il numero di persone che viene infettato in media da un singolo portatore, è inferiore a 2, decisamente più basso di quello tipico di altri virus (ad esempio quello del morbillo). Questo è il vero punto debole del virus, che ne ha limitato storicamente la diffusione; limite che però bisogna sapere sfruttare rimuovendo al massimo ogni possibilità di contagio. Non è un caso dicevo che Ebola storicamente non abbia mai rappresentato un vero rischio per le popolazioni locali: bassa infettività vuol dire auto-esaurimento dei focolai in tempi brevi. Per dettagli su indice riproduttivo leggere paragrafo dedicato qui  e un articolo su NPR specifico per R0 su Ebola qui). Particolarmente importante il fatto che il valore di R0 sia diverso nei soggetti con infezione letale (R0 = 2,36) rispetto a quelli che poi sopravviveranno (R0 = 1,73). Una differenza spiegabile dal diverso titolo virale nelle due tipologie di pazienti (vedi figura), indicato dal numero di copie di RNA in unità di volume ematico.
    Valori di R0 per diverse malattie virali (courtesy of Adam Cole)
Quattro sono gli americani finora infettati, tutti volontari coinvolti in missioni sanitarie all'estero, successivamente rimpatriati. Si trovano ora in strutture ospedaliere dotate di aree di isolamento speciali, ad Atlanta e in Nebraska. Un altro dottore in missione in Sierra Leone è stato rimpatriato ed è ora monitorato per precauzione in una struttura equivalente .
I piani per affrontare quella che ora è realtà sono stati preparati durante l'estate e prevedevano le procedure che ciascun ospedale doveva attuare per minimizzare ogni rischio di contagio tra il personale addetto, oltre che per tutelare gli altri degenti.

Il punto nevralgico è tuttavia evitare che la diffusione avvenga verso paesi non dotati come gli USA di strutture sanitarie e logistiche adeguate in grado di gestire situazioni con un numero di infetti anche molto maggiore. Il caso della Sierra Leone descritto nel precedente articolo su questo blog dove l'epidemia ha "seguito" le persone tornate dal funerale di un congiunto morto di Ebola in Guinea è un esempio dell'impatto che può avere l'epidemia se ad assenza di controlli si somma una carenza di strutture sanitarie adeguate.


Tornando al caso americano bisogna chiedersi cosa non abbia funzionato nel sistema di filtri e di monitoraggio. Da questo si può imparare e migliorare. Anche perché falle nei controlli possono essere tamponate in USA, ma lo stesso non si può dire per moltissimi altri paesi, fisiologicamente a rischio.
  • Il punto chiave è stato il mancato riconoscimento del rischio potenziale che i trascorsi del paziente dovevano fare scattare; allarme non partito nonostante il paziente avesse segnalato la sua provenienza. Il soggetto aveva tutti i fattori di rischio possibili che avrebbero dovuto impedirgli l'imbarco (vedi sopra).
  • Le procedure di filtraggio ora in atto non sono adeguate, a detta di esperti di sicurezza e virologi. Al momento il filtro riguarda unicamente le persone che mostrano sintomi della malattia, a cui viene precluso l'accesso a bordo degli aerei. Il caso di Duncan è emblematico di quanto questa procedura sia sostanzialmente inefficace. Dato che il tempo di incubazione massimo è di 21 giorni, l'unico filtro minimo possibile è impedire il trasbordo di chiunque sia entrato in contatto con la malattia in quel periodo
  • Per attuare allora un filtro minimamente efficace dovrebbero essere imposte restrizioni al viaggio da e per i luoghi a rischio. Siano essi viaggi diretti che indiretti. Un fatto questo rilevato da Vincent Racaniello professore di Virologia alla Columbia University "It is puzzling that travel (excluding healthcare workers) out of the affected West African countries is still permitted". Al momento Obama nicchia nel prendere questa decisione per motivi politici. Alcuni paesi africani (Namibia, Kenya e Zambia) hanno invece attivato tali barriere, consapevoli del rischio paese a cui andrebbero incontro qualora il virus arrivasse da loro.
Difficile pensare di contenere una malattia se i medici del pronto soccorso non riconoscono i sintomi e interagiscono con il paziente in modo "incauto". Il caso del Dallas Hospital dovrebbe fare scuola anche nei nostri pronto soccorso.

Limitare gli spostamenti verso i paesi focolaio ha certamente un costo economico ma è di sicuro inferiore al costo (umano ed economico) di quello correlato a dozzine di altri paesi che improvvisamente devono affrontare una epidemia. E non parliamo di paesi come quelli scandinavi dotati di strutture adeguate per gestire epidemie di medio livello ma di paesi dell'Africa subsahariana in primis e del Maghreb poi.
Meno paesi sono coinvolti e piu' efficace sarà lo sforzo di concentrare tutte le risorse disponibili per spegnere i singoli focolai; vogliamo usare gli stessi mezzi (limitati) per cercare di spegnere una foresta in fiamme quando potevamo circoscrivere il focolaio?

Sul tema Ebola consiglio vivamente di leggere anche gli articoli precedentemente pubblicati al riguardo i cui link sono reperibili QUI)

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Aggiornamenti (12/10/2014)
- Il paziente Eric Duncan è morto.
- Una delle infermiere che si è occupata di lui durante il ricovero è ufficialmente il secondo caso di Ebola in USA. Sembra che l'infezione, avvenuta nonostante le tute di protezione, sia avvenuta per il non aver osservato le regole minime di sicurezza durante alcune procedure invasive condotte sul paziente. 

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Aggiornamento 24 ottobre 2014





Fonti
- Descrizione dettagliata degli eventi associati al caso (---> Promedmail e CDC)
- Retracing the Steps of the Dallas Ebola Patient
 New York Times, Ottobre 2014
- Delay in Dallas Ebola Cleanup as Workers Balk at Task
 New York Times, 2 ottobre 2014
- U.S. Ebola patient helped carry convulsing pregnant (...)
The Daily Mail, 2 ottobre 2014
- Dallas hospital diagnoses first patient with Ebola
USA Today, 1 ottobre 2014
Center for Disease Control

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