Polio e TBC: quando il passato minaccia di ritornare (in Europa)

"WILL SYRIAN POLIO SPREAD TO EUROPE?" 

(Il virus della polio e' pronto a sbarcare in Europa dalla Siria?)

Questo il titolo di un articolo di Newsweek che riprende l'allarme lanciato da Nature la scorsa settimana. Ovviamente sui nostri giornali, impegnati come sono a trattare di politica, il campanello d'allarme non è suonato.

Mettiamola in altro modo.
Siamo pronti a tornare al mondo pre-antibiotico?

Il rischio di un salto indietro nel tempo fino all'era pre-antibiotico (un salto di soli 50 anni) è reale. Già in passato ho trattato delle ragioni che hanno facilitato l'emergere di ceppi batterici multiresistenti, conseguenza di una incredibile superficialità nell'utilizzo degli antibiotici.

Mycobacterium tuberculosis

Il fenomeno è particolarmente evidente nel caso del batterio responsabile della tubercolosi (Mycobacterium tuberculosis) di cui sono noti  ceppi resistenti a tutti gli antibiotici in uso (Multidrug-resistant TB o MDR-TB).
In questi casi l'unica strada terapeutica è una degenza prolungata (non dissimile da quanto avveniva nei vecchi sanatori) e, se si è fortunati, il trattamento con farmaci ancora in fase di sperimentazione.  Ricordo che in assenza di trattamento la tubercolosi uccide più del 50% dei soggetti.

Al momento in cui scrivo il trattamento d'elezione per la TBC, quando funziona, prevede un trattamento di 4 antibiotici (rifampicina, isoniazide, pirazinamide ed etambutolo) per 4 mesi e di solo rifampicina e isoniazide negli ultimi due mesi.

Secondo le stime del WHO (World Health Organization) 27 sono i paesi in cui sono presenti ceppi multi-resistenti del Mycobacterium; 15 di questi sono in Europa.

TBC. Da malattia curabile ed eradicabile a emergenza mondiale

L'ex blocco sovietico è l'epicentro dei ceppi MDR. Fenomeno causato dal collasso dell'URSS e con esso della funzionalità del sistema sanitario (somministrazione antibiotici inefficace e discontinua, una autostrada per la comparsa della resistenza)
Credit: WHO

Tra i molti articoli apparsi in questi mesi che hanno affrontato l'argomento "vecchi patogeni tornano alla carica",  due sono molto preoccupanti e ci riguardano, come europei, da vicino.

Il primo tema si riferisce al monitoraggio della migrazione di patogeni ultra-resistenti dalle zone in cui la malattia associata è endemica alle città occidentali e/o ai centri di accoglienza profughi. Migrazione legata sia alla rapidità dei trasporti aerei che alla emergenza sbarchi, rispettivamente. Le problematiche connesse al primo caso si sono viste con l'importazione della SARS da Hong Kong a Singapore: la malattia è stata veicolata da una singola persona, uno steward, che infettò in un singolo volo 21 passeggeri. Nel secondo caso cito la rivista Internazionale del 30 settembre "Nei campi profughi in Medio Oriente la situazione sanitaria è grave. Le malattie più diffuse, scrive New Scientist, sono l’epatite, le infezioni polmonari e intestinali, e la leishmaniosi, causata da un parassita. La migrazione di massa dei siriani potrebbe inoltre modificare il panorama delle malattie nella regione, favorendo la diffusione di tubercolosi e schistosomiasi (un altro tipo di parassitosi)"

Il video della European Respiratory Society riassume gli elementi principali del rischio tubercolosi in Europa.

Il secondo tema riguarda il ritorno dal passato del rischio poliomenite (eradicata in occidente dal 1982) legato ai profughi siriani. Un allarme innescato dalla recrudescenza dei casi osservata in molte località della Siria e che ha spinto lo European Centre for Disease Prevention and Control (l'equivalente europeo in piccolo del Center for Disease Control americano) ad aumentare la vigilanza territoriale. Il rischio qui non è quello della resistenza agli antibiotici (essendo la poliomenite causata da un virus) ma quello che molti paesi europei si trovino spiazzati di fronte alla ricomparsa di un virus considerato quasi estinto. Sebbene la vaccinazione sia obbligatoria in Italia, lo stesso non si può dire di paesi a noi vicini (vedi i paesi balcanici). Un problema correlato è la diminuita attenzione al problema negli ultimi 30, una disattenzione che ha causato un calo delle procedure di verifica dell'avvenuta vaccinazione e/o dei "richiami". Inoltre alcuni paesi potrebbero avere allentato del tutto la prevenzione sia per problemi strutturali che economici. Ancora una volta il "corridoio" balcanico e dell''Europa dell'est è quello maggiormente a rischio.

Nota. Perchè una vaccinazione sia efficace a livello della popolazione non è sufficiente che il vaccino sia disponibile a tutti ma è fondamentale combattere una attitudine sempre più frequente che vede il vaccino come un trattamento inutile e rischioso a cui esporre i propri figli (vedi le leggende metropolitane del legame autismo-vaccinazione). Un atteggiamento quest'ultimo irresponsabile e deleterio non solo per il singolo (in un certo senso accettabile) ma per la popolazione in se (inaccettabile). L'epidemiologia delle malattie infettive è molto chiara a riguardo. Un "germe" rimane un rischio reale se esiste un serbatoio naturale costituito da soggetti sensibili e/o in grado di fungere da trasportatori. Evito di inserire qui troppe formule; è sufficiente ricordare che esiste un rapporto tra sensibili e resistenti, diverso nei diversi patogeni a seconda della dinamica infettiva, che permette di prevedere se una epidemia si espande, rimane latente fino alla comparsa di nuovi soggetti sensibili oppure si autoestingue.

Più di tante parole basta il grafico delle diverse zone a rischio in Europa. Solo degli irresponsabili trascurerebbero il rischio di epidemie per non avere voluto affrontare con decisione il problema.

Il rischio attuale di una nuova diffusione della polio (in grigio assenza di dati)  Credit: Nature

Essere consapevoli del rischio è solo il primo passo.

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Aggiornamento maggio 2021
In Papua Nuova Guinea prima e nelle Filippine e Malesia poi, è stata osservata una impennata di casi di polio dopo quasi 20 anni di assenza. Dall'analisi dei campioni si ritiene che l'origine del virus sia da ricercare nei vaccini basati su virus attenuati che risalenti a decine di anni fa che si sono trasmessi in modo asintomatico tra vari individui con sistema immunitario non efficiente, accumulando con il tempo retromutazioni che hanno reso il virus nuovamente patogeno. Questo tipo di vaccino ha un suo senso intrinseco sebbene non sia più usato nei paesi sviluppati in quanto ha doppia valenza: fortemente immunogeno (capace di conferire protezione permanente) e in grado di favorire una immunizzazione passiva in chi non ha ricevuto il vaccino (dalla trasmissione del virus attenuato tra soggetti) che è fondamentale in tutti quei paesi in cui vaccinare l'intera popolazione è impossibile (spesso perché proibito da leader religiosi).
Ecco perché il costo beneficio di questo vaccino intrinsecamente dotato di un fattore di rischio rimane nettamente positivo: il numero di persone che non si sono ammalate in 20 anni (usando l'altro vaccino a parità di copertura il numero di casi sarebbe stato ben maggiore) rispetto ai casi attuali che potranno essere contenuti vaccinando in modo mirato le popolazioni nelle aree colpite.

 

Fonti
- Antibiotic resistance—the need for global solutions
The Lancet, novembre 2013

- World Health Organization (OMS/WHO)

- Global tuberculosis report 2013 (WHO)

- Polio risk looms over Europe 
   Nature 502, 601–602 (31 October 2013)

- Will Syrian Polio Spread to Europe?
Newsweek 8 Novembre