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Vaccino influenzale e diabete. Nessun legame

La propensione alla variabilità del virus dell'influenza è la prima causa della sua diffusione e della provvisorietà annuale dei migliori strumenti preventivi che abbiamo, i vaccini (vedi articolo precedente --> "La biologia del picco influenzale 2018").
Se a questo associamo il fatto che tali strumenti preventivi sono sostanzialmente disattesi anche dalle categorie più a rischio per un misto di rassegnata accettazione di contrarre l'influenza e di timore per i vaccini (mentre non si lesina sull'utilizzo di pillole), ecco allora spiegato il picco di casi in questi mesi. Certamente nel caso dell'influenza la minimizzazione della percezione del rischio malattia è legata al suo essere, nella maggior parte dei casi, un malessere temporaneo il cui costo principale sarà la perdita di ore di produttività e come tale scaricato su terzi (datori di lavoro, sanità, ... ).

Il timore dei vaccini, e in generale dei farmaci, è allo stato attuale infondato ma comprensibile  se si considera il solo eventuale malessere legato al medicamento, rimuovendo in toto il rischio legato alla loro non assunzione. Come tutte le terapie, la decisione di utilizzare un vaccino (o quella di renderlo obbligatorio per motivi di salute pubblica) deriva dal rapporto rischio-beneficio, la cui entità "accettabile" è funzione della gravità del rischio e dove il rischio da pesare è sia quello legato al non utilizzo (quindi il rischio di malattia e la gravità della stessa) che quello associato al suo utilizzo. Quest'ultimo è un punto importante in quanto ogni terapia agisce modificando in qualche modo l'organismo e come tale porta un rischio intrinseco (pensiamo ad esempio alla sonnolenza indotta dagli antistaminici).
Questo concetto è fondamentale e dovrebbe mettere in guardia dai venditori di cure spacciate come "naturali e in quanto tali privi di ogni effetto collaterale". Terapie del genere che vanno dalla omeopatia ad altri rimedi venduti come risolutivi contro ogni male hanno la stessa "attività" terapeutica dell'acqua fresca. Nessuno si stupirebbe dell'assenza di problemi derivanti dal bere un bicchiere di acqua fresca, ma ragionevolmente nessuno si aspetterebbe (o dovrebbe aspettarsi) una sua azione curativa anche solo di un eritema. Da qui la gravità di chi nel recente passato prometteva terapie antitumorali risolutive e prive di effetti collaterali rispetto a quelle ufficiali. Il che in un certo senso era vero ma non perché fossero terapeutiche ma perché un mix privo di principi attivi (o sottodosati) è per definizione privo della capacità di indurre un effetto farmacologico e quindi anche alcun effetto collaterale. "Acqua fresca" nel migliore dei casi ma con conseguenze anche letali per avere rinunciato alla terapia (il caso della ragazza diabetica morta per avere scelto l'omeopatia invece dell'insulina è emblematico).
I vaccini, nella loro varietà, hanno tutti la caratteristica operativa di dovere indurre (altrimenti non funzionano) una risposta immunitaria diretta contro uno o più antigeni caratteristici del microbo di turno; una difesa preventiva che "fornisce l'identikit" del potenziale invasore e l'addestramento alla sua neutralizzazione alle pattuglie immunitarie.
Come prima anticipato ogni "arma" ha la potenzialità di danneggiare l'ospite se mal calibrata, per il verificarsi di reazioni impreviste o se malfunzionante. Il rischio maggiore nel caso dei vaccini è quello legato all'utilizzo di microbi "attenuati o difettivi" (vale a dire vivi ma poco virulenti) ed è conseguente al rischio che riacquistino la loro piena funzionalità in seguito a mutazioni o per lo scambio di materiale genetico con altri microbi. Eventi rari ma possibili e come tali preventivati (da qui la necessità di riferire reazioni avverse nelle 24 ore successive alla vaccinazione); per quanto raro come evento la percezione generale di una reazione avversa seria (che richiede ospedalizzazione) in un caso su centomila è maggiore di quella standard, cioè l'assenza di problemi nei restanti 99999.
Il caso tipico è quello del vaccino antipolio orale (OPV), un virus attenuato, che a differenza di quello iniettato presentava un rischio raro ma intrinseco di provocare lui stesso la poliomielite. Fintanto che il rischio di malattia da virus della polio "ambientale" rimase rilevante, il rischio aggiuntivo legato all'utilizzo del OPV era irrilevante e non è un modo di dire: il numero di casi a lui attribuiti rispetto a quelli evitati per averlo utilizzato (e che se si sarebbero manifestati con certezza in una popolazione non vaccinata) non solo deponeva totalmente a favore del suo utilizzo ma decidere di non usarlo sarebbe stato criminale in quanto avrebbe condannato migliaia di persone ad una malattia invalidante. Nel momento stesso in cui l'endemicità del virus della poliomielite calò drasticamente e con esso il rischio "reale" della malattia anche il profilo di rischio del OPV cambiò e da qui il passaggio alla nuova formulazione iniettabile (meno efficace ma meno pericolosa).
Tale problema non sussiste usando microbi inattivati (alias uccisi anche se tale termine nel caso di un virus è etimologicamente fuorviante --> "Virus come quasi-organismi") o solo parti di essi, tipicamente proteine. I problemi che potrebbero (condizionale) emergere con questo approccio sono legati all'eventuale somiglianza del vaccino con nostre strutture/proteine, con il risultato della attivazione di una azione aspecifica "di difesa" diretta contro noi stessi; in altre parole una reazione autoimmune. In linea generale il sistema immunitario è calibrato per evitare rischi simili (intrinseci nella versatilità adattativa del sistema immunitario) attraverso un processo su due livelli. Durante la fase di differenziazione dal precursore emopoietico, il linfocita T passa attraverso due fasi di controllo; prima una selezione positiva (che rimuove le cellule incapaci di riconoscere le "bandierine proteiche", complesso MHC, che identificano le proprie cellule, il cosiddetto self) e poi una massiccia selezione negativa (che rimuove tutti i linfociti reattivi con cellule o parti del proprio organismo). Le malattie autoimmuni sono la conseguenza di una "pulizia" incompleta in questa fase; il rischio può essere "innato" oppure indotto dall'essere venuti in contatto con un microbo o materiale che presenta sulla superficie molecole simili a quelle self. Se il sistema di selezione è inefficiente nel rimuovere quella parte dei linfociti autoreattivi, il risultato sarà un sistema immunitario che "spara contro sé stesso). Non a caso la genetica (leggasi predisposizione) gioca un ruolo importante in molte patologie a base autoimmune. 
A tal proposito vedi il precedente articolo --> "I batteri causa del diabete?"
Questo ci porta al tema odierno cioè i timori di effetti collaterali di natura autoimmune, sorti negli anni successivi al lancio del Pandemrix, un particolare vaccino antinfluenzale sviluppato per minimizzare il rischio dell'influenza suina negli umani. L'influenza suina è una forma influenzale endemica nei suini causata dagli orthomyxovirus, la famiglia di virus a cui appartengono anche i ceppi che causano la nostra influenza. Come nel caso dell'influenza aviaria il problema sorge quando il virus, in seguito a mutazioni spontanee, diviene capace di infettare gli esseri umani causando una forma influenzale più grave del solito. Eventi del genere sono del tutto naturali, sebbene rari ma facilitati dal contatto costante tra specie portatrice e noi.
Le conseguenze del salto inter-specie non sono prevedibili a priori ma i due eventi più probabili sono o una malattia molto leggera a causa della sostanziale incapacità del virus di replicarsi nel nuovo ospite (fenomeno sfruttato da Edward Jenner per proteggere gli umani dal vaiolo usando il virus vaccino, cioè il virus del vaiolo bovino) o una virulenza nettamente maggiore (vedi la patogenicità del HIV, un discendente recente del SIV che nelle scimmie non è letale, oppure il virus Ebola che nel serbatoio naturale, i pipistrelli della frutta, non causa problemi). In questo secondo caso è proprio "l'inadeguatezza" funzionale del "nuovo" virus a determinare la letalità: un virus ben adattato e quindi di successo, è quello che non uccide il proprio ospite ma che lo sfrutta a tempo indeterminato per produrre progenie infettiva (ad esempio il virus dell'herpes).

Se il nome virus dell'influenza suina non vi dice molto pensate al ceppo H1N1, responsabile della pandemia del 2009, ampiamente discussa nell'articolo Epidemiology of pandemic H1N1 influenza ('swine influenza'), per intuire il perché della necessità di sviluppare strumenti per prevenire future epidemie.
Il vaccino Pandemrix ricevette l'autorizzazione al commercio in Europa e a distanza di qualche anno in Svezia e Finlandia cominciarono ad accumularsi indizi sul rischio narcolessia negli adolescenti (ma non negli adulti) vaccinati. Importante precisare che "indizio" nel campo della farmacovigilanza indica una deviazione statisticamente significativa di episodi "anomali" nei soggetti trattati rispetto alla popolazione non trattata. Un elemento non probatorio ma che impone la necessità di approfondimenti.
Nel caso dei farmaci e, soprattutto, dei vaccini, gli studi di sicurezza (prima ancora che di efficacia), sono obbligatori per ricevere l'autorizzazione all'entrata sul mercato, e sono solo il primo passo del monitoraggio. Una volta entrato in commercio il monitoraggio sarà finalizzato a rilevare eventuali rischi sul medio-lungo periodo legati ad esempio al background genetico del paziente oppure alla presenza di malattie concomitanti che non potevano essere valutate durante la sperimentazione clinica. Questa fase è denominata fase IV e può richiedere  anni perché emergano (o sperabilmente non emergano) controindicazioni specifiche all'utilizzo di un dato farmaco nella popolazione in generale o, cosa molto più probabile, in alcuni sottogruppi di pazienti (evidente nel foglietto illustrativo quando leggete cose del tipo "non utilizzare se si soffre di ...., se si assumono farmaci contenenti la molecola ..."). E' solo in questa fase che potranno emergere casi impossibili da rilevare durante la sperimentazione clinica.
In seguito ai dubbi scandinavi, anche l'americana CDC attivò una sua analisi indipendente (sebbene quel particolare vaccino non fosse commercializzato in USA) basata sulla meta-analisi dei dati ricavati dal Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS) e dal Vaccine Safety Datalink (VSD); in tutto più di 1,5 milioni di persone vaccinatesi durante le epidemie 2009 e 2011. I risultati, pubblicati nel 2014 sulla rivista Neurology, hanno escluso ogni nesso causale tra rischio narcolessia e utilizzo di vaccini basati su H1N1. A posteriori si può ipotizzare che l'anomalo scostamento nella incidenza di narcolessia sia conseguenza o del tipo di adiuvante usato nella formulazione usata nei due paesi scandinavi (il Pandemrix venduto in Cina, privo di adiuvanti e usato su milioni di persone, non ha evidenziato problemi) oppure che si sia trattato di un falso allarme causato da una metodologia statistica non corretta (ipotesi discussa in --> Thomas Verstraeten et al, (2016) Hum Vaccin Immunother.).

In contemporanea all'indagine sul rischio narcolessia, i due paesi cominciarono a monitorare eventuali scostamenti nel rischio diabete di tipo 1 (insulino-dipendente) a causa della comune natura autoimmune delle due patologie; nella narcolessia la causa è da ricercarsi nella distruzione delle cellule cerebrali che producono la ipocretina, mentre nel diabete di tipo 1 sono le cellule beta del pancreas ad essere colpite.
Anche qui si trattava di indizi evidenziati solo perché la Finlandia ha, per una somma di ragioni (genetiche, alimentari, ambientali), uno dei più alti tassi di diabete nella popolazione giovanile, per cui il monitoraggio dei segnali pre-diabetici (comparsa di anticorpi autoimmuni) è di routine. Anche qui si trattava di indizi che sembravano indicare un maggior rischio di diabete nei bambini vaccinati se portatori di una data variante genetica. Poteva trattarsi di un rischio reale o una deviazione statistica casuale (magari legata a concause ambientali) oppure essere un rischio reale seppure minimo in quanto a penetranza. 
L'indagine del rischio diabete in questi paesi si attua all'interno di un progetto internazionale denominato TEDDY con il quale i bambini vengono monitorati dalla nascita fino al quindicesimo anno d'età.
Anche in questo caso l'indagine ha avuto esito negativo. Lo studio retrospettivo condotto su bambini vaccinati in Svezia e Finlandia negli ultimi anni ha dimostrato che non esiste alcun nesso tra utilizzo del vaccino e il rischio di sviluppare autoanticorpi contro le cellule beta produttrici di insulina e più in generale con il rischio cumulativo di sviluppare diabete di tipo 1.
Anzi, sebbene per motivi non chiari, il rischio di diabete nei bambini finlandesi vaccinati era inferiore rispetto ai controlli.

Caso chiuso quindi ma reitera la differenza tra metodo scientifico (che si basa sui dati e analizza le anomalie) rispetto ad un allarmismo veicolato dai social.

***
Non posso non segnalare l'eccellente editoriale di Aldo Grasso sul Corriere dal titolo "Quando l'incompetenza diventa merito" in cui si cita l'esemplare risposta del prof. Burioni ad un candidato pentastellato (--> articolo).  Se vi sembra troppo duro, bene, perché è così che deve essere se si vuole mettere uno stop ad una deriva molto pericolosa in quanto guidata da totale ignoranza (e competenze in merito) sui temi in esame.



Fonti
-  The risk of type 1 diabetes not increased by swine flu vaccine Pandemrix
Lund University, news


- Pandemrix® vaccination is not associated with increased risk of islet autoimmunity or type 1 diabetes in the TEDDY study children
Helena Elding Larsson et al, (2018) Diabetologia 61(1):193-202


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--> OGM. Cosa dice la scienza--> L'importanza di informarsi--> Il caso del Viagra "rosa"

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