Viagra rosa. Quando politically correct e lobbies battono il rigore scientifico

Lo scorso autunno la FDA, l'ente americano preposto all'approvazione dei farmaci, ha fatto un autogol a favore del marketing e del politicamente corretto, creando nel contempo un pericoloso precedente.

Vediamo in breve cosa è successo e perché una decisione apparentemente tecnica ha travalicato i confini del settore per arrivare sui media generalisti.

Non è un mistero che il mercato che ruota intorno al sesso sia una miniera d'oro, anche, in ambito farmaceutico; l'esempio più noto è quello del Viagra che è da anni uno dei prodotti di punta della Pfizer. Su questo niente da dire dato che si tratta di un farmaco che risponde ad esigenze specifiche del mercato e che ha superato i molti ostacoli (validazione di sicurezza e di efficacia) che si frappongono all'approvazione di un farmaco sperimentale (--> "fasi dell'approvazione di un farmaco").

Nota. La storia del Viagra è oramai un caso da manuale studiato nei corsi di laurea ad indirizzo biofarmacologico che dimostra come reinventare, in modo molto intelligente e scientificamente valido, un farmaco sperimentale che aveva "fallito" il suo scopo originale; un riposizionamento passato attraverso la trasformazione di quello che era un effetto assolutamente indesiderato per un farmaco cardiologico nel punto di forza per il trattamento delle disfunzioni erettili.

Il successo commerciale del Viagra ha fatto scattare la corsa verso il miraggio di un "Viagra rosa" in grado di soddisfare le esigenze dell'altra metà del cielo. Una ricerca rivelatasi finora infruttuosa complice la diversa "biochimica del desiderio sessuale" nei due sessi; se nel caso del maschio il farmaco andava a ripristinare una funzionalità "idraulica" deficitaria per cause di varia natura (spesso di tipo circolatorio), nel caso delle donne le ragioni del calo del desiderio sono molteplici e solo in pochi casi di natura "meccanica". Tanto che in molti tra gli addetti ai lavori dubitano da sempre della fattibilità di tale ricerca, o almeno della possibilità che l'eventuale "pillola magica" possa funzionare su un numero meno che esiziale della utenza potenziale.

Tra i pochi farmaci (perché di questo si tratta e bisogna sempre tenerlo a mente quando si decide di usarli) sperimentali dimostratisi in grado di superare le forche caudine degli studi preliminari di sicurezza ed efficacia, e quindi "osare" chiedere l'approvazione finale alla FDA, vi è il flibanserin. Nato per risolvere lo stato di assente o minimo desiderio sessuale nelle donne premenopausali, il farmaco ha una storia complicata alle spalle essendo nato come antidepressivo con effetti collaterali "interessanti" sulle donne trattate (una storia simile al Viagra, o quasi dato che quest'ultimo funziona veramente); da un punto di vista biochimico è un antagonista del recettore 2A  e un agonista del recettore 1A della serotonina.

Dopo tre studi clinici condotti su un campione di circa 2400 donne, i risultati evidenziarono una efficacia statisticamente significativa ma quantitativamente di dubbia utilità, oltre che alcuni effetti collaterali:

• Efficacia. Aumento del numero medio di rapporti mensili di poco inferiore a 1 e aumento del desiderio sessuale di 0,3 (su una scala di 3) rispetto al placebo;
• Problemi. Calo di pressione e rischio perdita di conoscenza, principalmente in donne che assumevano alcol.

Non sorprendentemente, la domanda di registrazione presentata nel 2010 venne rigettata quasi all'unanimità dal gruppo di esperti del FDA; una bocciatura che spinse l'azienda farmaceutica a chiudere il progetto. Il brevetto venne in seguito acquistato da un'altra azienda che iniziò una nuova serie di studi grazie ai quali nel 2013 ripresentò la domanda per l'approvazione del farmaco. Anche in questo caso, il prodotto venne bocciato.

L'azienda cercò di porre rimedio ai punti critici stigmatizzati dagli esperti. Da una parte si cercò di migliorare il profilo di sicurezza del farmaco e dall'altra si modificarono i target per l'analisi dell'efficacia, agendo prevalentemente sugli endpoints (gli obbiettivi prefissati all'inizio di una sperimentazione sui quali si valutano i dati ottenuti) che furono integrati con misurazioni tipo patient-reported outcome (abbastanza comune quando l'azione di un farmaco non è misurabile con biomarcatori). Un approccio coronato da successo con l'approvazione del farmaco da parte della FDA (18 votanti a favore e 6 contrari).

La domanda che in tanti si sono posti nel frattempo è cosa sia cambiato veramente nel profilo di efficacia (assolutamente minimale) del farmaco tale da fare spostare l'ago della bilancia verso l'OK della commissione. Ricordiamoci che a differenza del Viagra (anche lui con importanti controindicazioni ma controbilanciate da un chiaro effetto) il profilo di rischio/beneficio è qui meno oggettivamente dimostrabile e i numeri sopra riportati non sembrano tali da giustificare il rischio aggiuntivo.

I motivi sono diversi e di diversa natura.

Prima di tutto la variazione degli endpoints e i criteri di misurabilità hanno spostato nettamente l'onere della valutazione da parametri oggettivi alla percezione dei soggetti testati. E questo non è un di per sé un difetto dato che molti farmaci sviluppati per patologie dove la componente "percettiva" è alta (emicrania, dolore, colon irritabile, ...) hanno usato il PRO come guida di efficacia.
Il vero elemento distintivo qui, si è avuto con l'attuazione di una strategia di marketing declinata, intelligentemente, verso il finanziamento di gruppi di pressione (advocacy groups) che non solo hanno cominciato a fare pressioni perché il farmaco venisse approvato, ma hanno cominciato a fare circolare sui media l'ipotesi che la precedente bocciatura del farmaco fosse stata condizionata da una visione discriminatoria contro la sessualità femminile.

Nota. Gli advocacy groups sono gruppi di persone il cui obbiettivo è influenzare l'opinione pubblica e/o i legislatori su temi a loro cari (qualunque cosa dai diritti civili alla tutela di un animale in via di estinzione). Un fenomeno di molto antecedente l'era internet e che ha svolto una azione civica meritoria in molti campi, portando all'attenzione generale problematiche poco note. Una azione di lobbying legittima, molto più comune nei paesi anglosassoni rispetto che da noi, e che può essere finanziata in modo assolutamente trasparente da aziende interessate a quel particolare tema purché lo dichiarino. Nel caso della flibanserin, a giocare un ruolo importante è stato il gruppo "Even the Score" con una campagna capillare mirante a spiegare "perché il farmaco doveva essere approvato". A chi pensa che queste commistioni pericolose siano cose "americane", ricordo i problemi sorti da noi quando i sostenitori di Stamina o prima della cura Di Bella, cercarono (anche con successo) di condizionare l'opinione pubblica e i politici.

Un argomento delicatissimo, specie oltreoceano dove alta è l'attenzione a non finire nel tritacarne mediatico per il semplice sospetto di discriminazione (indipendentemente dalla fondatezza delle accuse), diretta in questo caso contro le donne di cui - questa l'accusa - si voleva bloccare la libertà sessuale.

Quello che è nuovo (e preoccupante) è che anche un ente come la FDA, sgamato nella conoscenza dei trucchetti usati dalle Pharma per fare approvare farmaci dubbi, capace quindi di resistere a innumerevoli azioni di lobbying, sembra in questo caso aver preso atto dell'atmosfera imperante e abbia deciso di chinare la testa.

Questo il commento di tre degli esperti indipendenti coinvolti dalla FDA nella valutazione finale del farmaco (frase riportata da un articolo apparso sulla rivista JAMA): 

"These features of flibanserin—the Even the Score advocacy campaign, the shifting efficacy end points and use of a patient-reported outcome measure, the tenuous risk-benefit balance among the studied population and potential for widespread off-label use, and an unmet medical need—are not totally unfamiliar territory for the FDA, but represent a challenge when they occur simultaneously. What makes the approval process for flibanserin even more unique is the politically charged atmosphere in which the FDA will decide how all these trade-offs should best be navigated".

(Evaluation of Flibanserin. Science and Advocacy at the FDA, Walid F. Gellad et al, JAMA. 2015;314(9):869-870)

Un esempio di quello che succede quando l'ideologia del politically correct (cioè l'accusa di discriminazione usata come arma di ricatto) si unisce a ragioni di business ed entra nel campo dei farmaci di uso "comune".

Fonte

- FDA approves female sexual dysfunction drug

Nature Review Drug Discovery (10/2015)01444410041114

- FDA Approval of Flibanserin — Treating Hypoactive Sexual Desire Disorder

Hylton V. Joffe et al, N Engl J Med 2016; 374:101-104