Ebola, Zika e ora la febbre gialla.

La globalizzazione vale anche per i virus.

Se fino a pochi decenni fa la via di diffusione delle epidemie era tortuosa (quindi impraticabile per le forme più virulente), oggi è sufficiente un volo di qualche ora o anche solo un container con ospiti indesiderati per trasferire una malattia da un capo all'altro del mondo.

Sia che si parli di coronavirus (SARS e MERS) o di filovirus (--> Ebola), di virus della febbre gialla o del batterio della tubercolosi, di virus Zika o West Nile Virus, ... ,  vi è la consapevolezza che basta una serie di circostanze favorevoli per creare un focolaio epidemico laddove quel virus era un entità ignota.

Il caso della SARS è emblematico della velocità di importazione di una malattia. Nel novembre 2002 le autorità cinesi rilevarono un anomalo numero di casi di polmonite a carico di lavoratori sanitari a Fonshan, una cittadina del Guandong. Il 21 marzo 2003 un nefrologo sessantaquattrenne, in viaggio dal sud della Cina verso Hong Kong, divenne il caso zero della catena infettiva che nelle due settimane successive coinvolse almeno 138 di coloro che avevano partecipato allo stesso meeting del dottore. L'epidemia si propagò da lì fino a Singapore, veicolata da un assistente di volo infettatosi che in un singolo volo trasmise il virus a decine di passeggeri. Da quel momento scattò l'allarme a livello globale per rischio pandemia (per un resoconto più completo --> qui).

Gli scienziati avvertono da tempo che le pur cospicue scorte di vaccini diventerebbero insufficienti qualora dovessero accendersi focolai in zone ad alta densità come è la norma in molte aree  urbane di paesi endemicamente a rischio. Questo al netto ovviamente dell'esistenza di un vaccino per quel dato patogeno e non vi siano rifiuti cultural-religiosi (nord ovest Pakistan) o peggio ancora ignoranza pseudo-scientifica in salsa new age (vedi la genesi della recente epidemia di morbillo in USA --> qui).

La febbre gialla, endemica in alcune parti del Sud America ed Africa, è responsabile ogni anno di almeno 60 mila morti e di numeri tra 84 e 170 mila nuovi infetti (90% dei quali in Africa).

L'epidemia in Angola è paradigmatica della realtà del rischio, dato il numero di casi registrato nell'ultimo anno, mai così alto negli ultimi 30 anni e che rischia di travolgere il sistema di vaccinazione locale.

In giallo le aree in cui è consigliabile la vaccinazione prima di un viaggio (credit: wikimedia)

Il virus della febbre gialla è veicolato da una zanzara, ragion per cui la bonifica ambientale è uno dei mezzi fondamentali per ridurre il rischio infettivo almeno nelle aree urbane, confinando il "serbatoio virale" alle aree più isolate. Dato che la trasmissione non è mai direttamente inter-umana, salvo trasfusioni di sangue infetto, ridurre la diffusione della zanzara è di per se un ottimo strumento preventivo ad ampio spettro, capace cioè di ridurre la diffusione di malattie diverse ma veicolate dallo stesso insetto.

Aedes aegypti, il veicolo del virus

Lo sforzo compiuto negli ultimi decenni è stato però in gran parte cancellato dal ridimensionamento dei programmi di bonifica per carenza di fondi, problema aggravato dal numero insufficiente di vaccinati. Un binomio nefasto questo che rischia ora di deflagrare con epidemie nei centri urbani del paese sudafricano. A rafforzare i timori vi è il rischio che l'epidemia tracimi oltre le aree dove il patogeno è endemico (Africa sub tropicale e Sudamerica) spingendosi nel sudest asiatico e in Cina, dove la densità abitativa umana renderebbe problematico l'approvvigionamento dei vaccini.

A marzo 2016, il governo cinese ha comunicato la notizia del primo caso di febbre gialla importata, in un uomo di 32 anni che aveva soggiornato in Angola. Il 28 marzo 2016 il sistema di allerta epidemie ProMED-mail ha emesso l'avviso che l'epidemia di febbre gialla in Angola potrebbe diffondersi ulteriormente e che i paesi in cui sono già presenti malattie virali veicolate dalla stessa zanzara (ad esempio la febbre dengue) sono a rischio aumentato di febbre gialla.

Se la malattia riuscisse a trovare un punto di insediamento in Asia (dove per motivi ignoti e nonostante le condizioni ambientali favorevoli il virus non ha mai attecchito) l'impatto sulle economie locali sarebbe potenzialmente devastante.

L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha iniziato già nel 2006 un programma di vaccinazioni a tappeto in alcune aree a rischio senza tuttavia riuscire a raggiungere i numeri necessari perché si instauri la Herd Immunity. Il vaccino ha una efficacia praticamente pari al 100% e conferisce una immunità vitalizia ma ... non è scevro dal rischio di effetti collaterali, ragione questa, come vedremo in seguito, si evita di vaccinare a priori una popolazione a meno che il rischio epidemico non sia imminente e grave.
Nello specifico della situazione angolana, l'epidemia di febbre gialla evidenzia cosa può avvenire in assenza di una insufficiente vaccinazione: l'epidemia iniziata a dicembre 2015 nella capitale Luanda si è diffusa in pochi mesi in 6 delle 18 province del paese. I numeri ufficiali parlano di 490 persone infette, di cui 198 morte, ma le cifre reali sono verosimilmente più alte; e parliamo di un paese grande e, al di fuori della capitale, a bassa densità umana. Immaginate il rischio in paesi come la Nigeria o l'India. Una ipotesi non remota se si pensa che l'ultima grande epidemia (Nigeria, 1986) causò l'infezione di 116 mila persone uccidendone 24 mila. Oggi gli effetti sarebbero più che amplificati dato che la popolazione (e peggio ancora la sua densità) è nettamente superiore a quella degli anni '80.
Nonostante il fatto che il tempo di incubazione sia solo 3-6 giorni (ma complice l'estrema eterogeneità della gravità dei sintomi, da asintomatico o leggero nella maggioranza dei casi a fatale nel 50% dei soggetti sintomatici --> CDC) la malattia è stata trasportata da alcuni viaggiatori locali fino in Kenya, Mauritania e Repubblica Democratica del Congo. Fortunatamente questo non ha generato nuovi focolai, verosimilmente per la minore diffusione locale di zanzare adatte a fungere da veicolo infettivo (tipicamente appartenenti al genere Aedes o Haemagogus).

Fino a quando il virus rimarrà confinato ad aree limitate la capacità di produrre vaccini (circa 40 milioni di dosi all'anno) dovrebbe essere sufficiente a ricostituire le scorte di emergenza usate sulle popolazioni a rischio, così da contenere i focolai. Facile però comprendere come questa pur imponente capacità produttiva diventerebbe esiziale qualora il bacino di "potenzialmente infettabili" (vale a dire persone non vaccinate residenti all'interno di una area geografica aperta al transito, ad esempio all'interno di uno stesso stato) si avvicinasse a questo valore limite.

Il timore è che la febbre gialla possa seguire lo stesso sentiero di quello già percorso da altre malattie infettive meno gravi (nel rapporto tra numero di soggetti con sintomi seri sul totale degli infettati) come la dengue, chikungunya e zika, che si sono innestate sulla presenza (o importazione sulle navi cargo) di zanzare come la Aedes (--> i casi di zika e WNV).

I ricercatori stanno cercando di capire che cosa determini il "successo" di una infezione in un paese mentre un altro rimane immune; in Sud America ad esempio nonostante la febbre gialla sia endemica e le condizioni nelle favelas non certo ottimali, non si sono mai verificate epidemie nelle aree urbane.
Una possibile spiegazione è che oltre all'esistenza di un sistema sanitario (e di vaccinazioni) nettamente migliore di quello africano, anche il serbatoio virale (scimmie e zanzare) sia ridotto. Anche la capacità delle specie di Aedes locali di veicolare il virus sembra essere inferiore rispetto al caso della dengue, il che rallenta la diffusione del virus dalla giungla alla città, se non nei casi in cui sussistano condizioni ambientali perfettamente idonee.

Non è però il caso di indulgere all'ottimismo dato che l'OMS avverte che il Sud America è oggi "più a rischio di epidemie urbane che in qualsiasi altro momento negli ultimi 50 anni".

Perché non vaccinare tutti allora? A causa del rapporto rischio beneficio connaturato ad ogni farmaco, quindi anche ai vaccini. Il vaccino della febbre gialla si basa su un virus attenuato che può indurre effetti collaterali in 1 persona ogni 100 mila; un rischio legato alla natura stessa di questo tipo di vaccino rispetto ai vaccini basati su proteine ricombinanti, inefficaci però nel caso della febbre gialla. Vaccinare chi non è a rischio equivarrebbe quindi ad aumentare il rischio di malattia o morte, sebbene minimo, senza che vi sia un rischio imminente (che compenserebbe il rischio del trattamento); sarebbe in altre parole eticamente inaccettabile. Questo spiega per quale motivo le persone che vivono nell'area densamente popolata dell'est brasiliano non vengono vaccinate contro la febbre gialla; si tratta infatti dell'unica area del Brasile in cui il virus non è endemico.

Come anticipato precedentemente anche l'Asia è risultata finora stranamente immune alle epidemie di febbre gialla. Il che rappresenta un vero enigma: ci sono scimmie, zanzare, ha un clima caldo umido nelle sue regioni tropicali e inoltre sono stati registrati in passato casi di persone infettatesi altrove che hanno manifestano lì i sintomi della malattia. Tutte condizioni ideali perché il virus avesse potuto radicarsi in un qualunque momento da che sono iniziati gli scambi commerciali con aree a rischio. Si potrebbe pensare ad una qualche forma di immunità legata a specificità genetiche (come avviene con la malaria nei portatori dell'allele della talassemia) ma non è questo il caso; molti sono stati infatti gli asiatici, non vaccinati, che dopo un soggiorno in un luogo ad alto rischio febbre gialla hanno contratto la malattia.
Più probabile l'ipotesi parzialmente sovrapponibile alla precedente; l'esposizione plurimillenaria a virus endemici come la dengue e altri flavivirus potrebbe avere fornito una resistenza parziale incrociata alla febbre gialla, rafforzata magari dall'essere sieropositivi ad uno di tali virus. Il virus della febbre gialla in questi individui si replicherebbe con maggiori difficoltà generando così un carico virale troppo basso (e "facile preda" del sistema immunitario) perché le zanzare riescano ad alimentare il bacino di infetti.
Ma una protezione di tale natura potrebbe non essere sufficiente se i numeri dovessero cambiare; ci sono oggi in Angola (e in altri paesi africani dotati di risorse minerarie importanti) centinaia di migliaia di lavoratori non vaccinati provenienti dalla Cina e da altri paesi asiatici. Tutti loro torneranno in patria al termine del proprio turno di lavoro e questo potrebbe generare la scintilla dell'epidemia in quelle aree in cui la Aedes aegypti fosse già presente.
Anche in questo caso si tratta di una possibilità che non giustifica a priori la vaccinazione (ad esempio) di una città come Shanghai. Basterebbe però vaccinare i lavoratori prima che partano per l'Africa. La protezione fornita dal vaccino è di circa il 100% e il rischio aggiunto sarebbe ampiamente compensato dalla protezione totale e perpetua contro la febbre gialla (o anche solo di diventare portatori asintomatici).
L'importante è agire

Articolo precedente sul tema --> Ebola. Funziona l'immunizzazione passiva?
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Fonte
- Fears rise over yellow fever’s next move
Nature, aprile 2016