LDL cattivo e HDL buono? Non è così semplice

Forse da oggi sarà necessario superare la diarchia molto manichea sintetizzata nel titolo. Servono infatti altre informazioni per evitare semplificazioni dannose.

Nell'articolo pubblicato pochi giorni fa su Nature, Jay W. Heinecke (Department of Medicine, University of Washington, Seattle) riassume alcuni aspetti importanti delle problematiche legati a HDL e LDL. 

®Univ. of Maryland

Pur non contestando i vecchi assunti che vedono LDL come il colesterolo cattivo e HDL come il colesterolo buono, Heinecke spinge a compiere un passo in avanti partendo da un aspetto troppo spesso dimenticato dal grande pubblico: il colesterolo, uno dei componenti fondamentale della membrana cellulare, è esattamente lo stesso nel HDL e nel LDL; quello che cambia sono le lipoproteine a cui si associa (e che spiegano il nome di complessi a bassa o alta densità) ed il percorso metabolico in cui questo il colesterolo si posiziona.
Semplificando molto, LDL è visto come cattivo in quanto trasporta il colesterolo, sia quello ingerito che quello prodotto fisiologicamente, in giro per il corpo, favorendo collateralmente il processo aterogenico cioè il processo di deposizione del colesterolo sulle arterie. Un processo complesso che vede nelle cellule muscolari lisce e nei macrofagi gli attori principali. Al contrario il HDL rimuove il colesterolo e lo porta al fegato dove verrà eliminato con la bile.

Il punto sollevato da Heinecke è semplice (alzare l'HDL non è sufficiente) e si fonda su un lavoro pubblicato su Lancet da Benjamin F. Voigt. In estrema sintesi l'autore sottolinea che mentre il livello di HDL è fortemente legato alla genetica, il LDL dipende maggiormente da una serie di fattori esogeni. La presenza nella popolazione di polimorfismi per HDL ha permesso di capire che il semplice aumento dei livelli di HDL NON è sufficiente a ridurre il rischio coronarico. La logica deduzione quindi è che usare il valore di HDL come unico marcatore per valutare la protezione dal rischio coronarico non è corretta soprattutto in presenza di LDL alto.  Altri elementi che inducono alla cautela sono i dati che vedono l'alto HDL nei diabetici come un fattore di rischio di nefropatie ma NON di retinopatie.

I farmaci finora testati per aumentare l'HDL non hanno dato in effetti risultati entusiasmanti: due dei farmaci in sperimentazione sono stati cancellati poiché non mostravano gli effetti di protezione attesi.
A questo va aggiunto il problema che l'HDL è un complesso di lipoproteine ad alta densità e non una struttura omogenea.

Si potrebbe dire che la semplice associazione fatta in questi anni per cui valori alti di HDL è una buona cosa in quanto si associa ad un minor rischio coronarico erano in realtà degli epifenomeni, una conseguenza di eventi a monte e non l'agente causale della protezione. In pratica il dubbio che sorge è se HDL sia un fattore di rischio indipendente per misurare il rischio coronarico o semplicemente un marcatore non importante per il valore che misura (HDL alto) ma per il sottostante ancora non chiarito.
Tra le altre cose che è necessario approfondire, vi è capire se esistano sottoclassi di HDL direttamente correlate al richio coronarico e altre non correlate che agiscono invece da fattori confondenti.
Rispondere a queste domande è cruciale in quanto è alla base della ragione d'essere di farmaci pensati per aumentare i livelli di HDL.

*** Aggiornamento ***

1. Pochi mesi dopo avere scritto questo righe è stato pubblicato un lavoro su Lancet (una delle riviste più autorevoli in campo medico) che dimostra come individui con livelli fisiologicamente alti di HDL NON hanno alcuna protezione aggiuntiva dal rischio di patologie cardiovascolari. Lo studio, risultato dalla collaborazione fra la University of Pennsylvania e il Broad Institute di Boston, ha analizzato 170 mila persone per valutare l'esistenza di una correlazione fra un polimorfismo genetico associato ad alti livelli di HDL e patologie cardiovascolari. Benjamin F. Voigt, l'autore di punta dell'articolo, ha affermato a tal proposito: "questi dati fanno pensare che gli alti livelli di HDL generalmente associati ad una maggiore protezione sono più un effetto che la causa". In altre parole non è il HDL in se a dare protezione, è solo un indicatore. Quindi terapie farmacologiche volte unicamente ad aumentare HDL sono ragionevolmente inutili.  Fonte: Lancet. 2012; 380(9841):572-80
2.  Lo studio pubblicato su Science a marzo 2016 chiude definitivamente la porta alla semplificazione manichea del titolo: topi modificati per avere livelli di HDL medio-alti (ma fisiologicamente "accettabili") hanno un rischio aumentato di infarto miocardico. Fonte: Science. 2016; 351(6278):1166-71.

(prossimo articolo sulle nuove linee guida per il trattamento del colesterolo, qui)

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